Zor Müşteri Mi Yoksa Zor Psikoterapist Mi?

2024 Yazar: Harry Day | [email protected]. Son düzenleme: 2023-12-17 15:55

Psikoterapistlerin iletişim kurmakta zorlandıkları müşteriler iki gruba ayrılabilir - bazıları kronik akıl hastalığı olan, diğerleri kişilik bozukluğu olan. Tabii ki, bu müşteriler, kural olarak, prognozu çok şüpheli olan uzun vadeli rahatsızlıklara sahiptir. Bu tür insanların iletişim tarzı cüretkar görünüyor: pratikte başkalarıyla sağlıklı ilişkiler kuramaz ve sürdüremezler. Genellikle bu danışanlar iki kutuptan birine yönelirler - pasiftirler, kayıtsızdırlar veya saldırganlığa, dürtüselliğe, kinciliğe, manipülatif davranışa eğilimlidirler. Kural olarak, bu tür insanlar uzun süredir bu şekilde davranmakta ve aynı yolu izlemeye kararlıdırlar.

Birçok yazar, zor danışanların olmadığına, sadece zor psikoterapistlerin olduğuna inanır. Bu iddiayı test etmek için önde gelen Amerikalı klinisyenlerin bu konudaki görüşlerini öğrenmek için özel bir çalışma yapıldı. Görüşülen tüm psikoterapistler, hangi danışanların en zor olarak kabul edilmesi gerektiği konusunda hemfikirdi. Belli tanı kategorileri doğal olarak ortaya çıktı: sınırda, paranoyak, antisosyal kişilikler ve somatik belirtilerle. Narsisistik bozukluklar da bu listeye dahil edilmiştir, çünkü bu bozuklukları olan hastalar kendilerine karşı da dahil olmak üzere şiddet eylemlerine eğilimlidir. Diğerlerine göre daha sık olarak alkol ve uyuşturucu bağımlısı, kronik ruhsal hastalığı olan, patolojik aile sistemine mensup hastalar ve "gomer" olarak bilinen hastane hastaları (Acil Servisten Çık - Acil Servisimden Çık - Çık Çık) Acil Servisimde - Kural olarak, dikkat eksikliği olan yaşlılar, geri dönüşü olmayan zihinsel değişiklikler, karmaşık semptomların varlığı, normal yetişkin rolleriyle baş edememe ve hastaneden taburcu olduktan sonra gidecek bir yerin olmaması ile birleşir).

Psikoterapistlerin zor danışanların davranışlarına olası içsel tepkilerinin bir faktör analizinde, araştırmacılar, sorunlu popülasyonun arka planına karşı, depresyon ve intihar eğilimleri olan danışanların en güçlü duyguları uyandırdığını buldular. Klinisyenler, hastanede yatan borderline veya şizofreni hastalarına kıyasla şiddetli depresyonu ve yoğun çelişkili duyguları olan müşterilerle uğraşmayı çok daha zor bulmuşlardır. Bir yandan terapist, müşterinin hayatını kurtarmak, umutsuzlukla başa çıkmasına yardımcı olmak için güçlü bir arzuya sahiptir. Öte yandan, hayal kırıklığı, korku ve kendi güçsüzlüğünü hissediyor. Zor kategorisine ait olan, onlarla çalışmak zor olduğu kadar direnmeyen diğer müşteriler tarafından da benzer duygular uyandırılır, özellikle, işkence mağdurlarının yanı sıra ensest mağdurları veya failleri hakkında konuşuyoruz.

Hemen hemen tüm danışan kategorilerinin benzersiz sorunların kaynağı olarak hizmet ettiği ve psikoterapistler için belirli zorluklara neden olduğu, psikoterapi sürecinde bir danışanla iletişim kurmanın zorluklarının semptomlarına çok az bağlı olduğu kabul edilmelidir: ana rol bu arada oynanır. sorunlarına cevap veriyorlar. Tüm uyuşturucu bağımlıları veya obsesif-kompulsif bozukluklardan veya kronik depresyondan muzdarip kişiler, terapist için özel zorluklar göstermez. Aslında, en büyük memnuniyet, şiddetli patolojiden muzdarip olanlarla çalışmaktan elde edilebilir.

Çoğu zaman, klinisyenler, yalnızca otoritelerini artırmak veya bir mazoşizm nöbeti geçirmek için değil, aynı zamanda esas olarak bu tür danışanların yardıma diğerlerinden daha fazla ihtiyaç duymaları nedeniyle en şiddetli rahatsızlıklardan muzdarip müşterilerle çalışmayı tercih ederler. Bu çalışmada deneyimli psikoterapistler, ister şizofreni hastaları, tecavüzcüler, sınırda kişilikler veya madde bağımlıları olsun, bozukluğun doğasının mutlaka sorunlara neden olmadığı görüşündedir, her vakada semptomların benzersiz şekilde tezahür etmesi ve müşterinin üretilen girişime tepkisi.

Danışana değişime direnme eğilimini zor olarak sunmaya yönelik herhangi bir girişim, en az iki sorunu ortaya çıkarır. Birincisi, böyle bir kavram, terapistin kendisinin direncine ilişkin görüşlerini yansıtır ve çevresel faktörlerin önemini hesaba katmayabilir. İkincisi, o zaman böyle bir yapının ikiliğini tanımak gerekir: müşteri ya zor olabilir ya da zor olmayabilir.

Çoğumuz, meselenin danışanın zor olup olmaması değil, terapi sırasında ortaya çıkan sorunların sayısı ve ciddiyeti olduğunu anlıyoruz. Bu nedenle, yalnızca müşterinin benzersiz kişisel özelliklerini (inatçılığını önceden belirleyebilen) değil, aynı zamanda bir dizi başka konuyu da hesaba katmak gerekir. Doğrudan katılımcılar dışında kim terapiyi sabote eder? Müşteri ile ilişkilerin şiddetlenmesine ne sebep oldu? Zorluklara katkıda bulunan müşterinin ortamı ve koşulları hakkında nedir?

Güvenilir bir şekilde teşhis etme yeteneği, sürecin kendisi oldukça öznel olduğu için daha da sorunlu hale gelir. 10 farklı psikoterapistten aynı danışanın durumunu değerlendirmesini istersek, iki özdeş görüşü duymamız olası değildir. Örnek olarak, yeni bir ziyaretçinin ofisinize girdiğini ve aşağıdaki gibi bir soru sorduğunu hayal edin: "Sizinle imzalamadan önce nitelikleriniz ve eğitiminiz hakkında bilgi alabilir miyim?"

Müşterinin sorusuna vereceğiniz cevabı düşünürken, diğer psikoterapistlerin bu flört girişimini nasıl yorumladığını görelim.

- Tanıdık bir vaka. Onunla kolay olmayacak.

- Başlangıç için fena bir soru değil. Ben de hakkında hiçbir fikrim olmayan bir uzmana hayatımı emanet etmem.

- Görünüşe göre, burada kimin sorumlu olduğunu en baştan belirleme ihtiyacı hissediyor. Bunu dikkatle izlemeliyim.

- Muhtemelen yabancı bir ortamda kendini rahatsız hissediyor ve alışmak için zaman kazanmaya çalışıyor.

- Bana odaklandığı sürece kendi sorunlarını konuşmasına gerek yok.

- Bu soruyla başlamış olması ilginç. Nedenini bilmek istiyorum?

Durumu değerlendirmek için bu seçeneklerden herhangi biri doğru olabilir. Böyle bir müşteriyle çalışmak kolay olmayabilir, ancak sorusunun tamamen haklı olması ve koşullar tarafından dikte edilmesi de aynı derecede muhtemeldir. Bu vakanın diğer birçok özelliğine dayanarak - sözel olmayan, bağlamsal sinyaller, terapiye sevk nedenleri, psikoterapist bir dizi sonuca varır: bu danışan zor olanlar kategorisine aittir (psikoterapistler A, C veya D), bu danışanın sorusu oldukça yeterli (psikoterapist B veya D) veya nihai karar daha fazla kanıt bulunana kadar ertelenmelidir (psikoterapist E). Muhtemelen, psikoterapist tarafsız bir pozisyon koruduğu ve neler olduğunu dikkatlice gözlemlediği için tercih edilen son seçenektir; bu seçenek aynı zamanda en zor olanıdır, çünkü henüz karar verilmemiştir.

Müşterilerle ilk görüşmemizde, kendimiz genellikle endişeleniriz - olumlu bir izlenim bırakmaya çalışırız, neler olup bittiğini bulmaya çalışırız, belirli bir müşterinin ne tür bir yardıma ihtiyacı olduğuna ve bunu sağlayıp sağlayamayacağımıza karar veririz.. Danışanın yardım için oraya dönüp dönmediğine karar vermemiz için bizi kontrol etmesi, iç gerilimi daha da artırıyor. Terapistin kendi sorununun ne olduğunu düşündüğünü bilmek istiyor ve terapist daha önce benzer durumlarla uğraşmak zorunda kaldı mı? Psikoterapinin tahmini süresi nedir? Aslında bu psikoterapi nelerden oluşacak? Asıl zorluk, heyecanınızı ve endişenizi dışa vurmadan, şu veya bu müşterinin davranışının arkasında ne olduğuna dair tam ve mümkünse nesnel bir fikir edinmeye çalışmaktır.

Bazı psikoterapistler neredeyse tüm danışanlarını zor bulur; diğerleri buna katılmıyor ya da bu konu hakkında hiç düşünmüyor. Psikanalistler, bunu normal, tamamen doğal bir fenomen olarak kabul ederek her danışanda direnç belirtileri arama eğilimindedir ve sonunda direnç ortaya çıkana kadar sabırla beklemeye isteklidirler. Buna karşılık, problem çözücü terapistler, direncin, danışana istediğini veremeyen hüsrana uğramış klinisyenler tarafından başlatıldığına inanırlar. Her durumda, isteksiz ve zor müşteriler arasında ayrım yapılmalıdır.

Danışan eski alışkanlıklarından vazgeçip onları yeni, daha etkili işleyiş biçimleriyle değiştirdiği için değişime direnç aslında oldukça doğal olabilir. Zor müşteriler, özellikle incelikli yollarla direnme eğilimindedir. Sonuç olarak, terapötik sürece belirli bir direnç tezahürü aralığından bahsediyoruz, yani, tüm mesele, bu müşterinin doğasında bulunan davranışın kendisinin zararına olan ciddiyetinde ve ayrıca hayal kırıklığının derecesindedir. psikoterapist.

Bir önceki örnekte müşterinin sorusunun doğru bir şekilde nasıl değerlendirileceğinden şüphe duyulabilir - doğal ve mantıklı olup olmadığı, heyecanı yansıtıp yansıtmadığı, inatçılığın bir işareti mi yoksa ortada bir yerde mi olduğu, ancak neredeyse hiç kimsenin soru hakkında şüphesi olmayacak. başka bir müşteriye sordu: “Sana başka birinin hayatına girme hakkını ne veriyor? Üniversitede aptalca sorular sorman öğretildi mi, yoksa doğal olarak merak mı ediyorsun?"

Bu durumda, A'dan E'ye çoğu psikoterapist (aynı zamanda alfabenin diğer tüm harfleri) bu danışanın şüphesiz zor olarak sınıflandırıldığı konusunda hemfikirdir. Düşmanlığının nedeni ne olursa olsun, ister derin bir yara isterse aşırı duyarlılık olsun, bu müşteri kesinlikle en sabırlı klinisyen için bile çok fazla soruna neden olacaktır.

Müşteriyi zorlaştıran nedir

Bazı yazarların zor danışan yoktur, sadece zor psikoterapistler olduğu konusunda ısrar ettiğini bir kez daha vurgulamak isterim. Bu nedenle Lazarus ve Fay, direnci, tedavinin başarısızlığında sorumluluk almayan klinisyenlerin uydurması olarak görürler. Tüm başarısızlıklar için müşterilerini suçlama eğiliminde olan psikoterapistleri eleştirirken, diğer uca gitme tehlikesi vardır. Elbette, terapötik ittifakın her iki tarafı da terapinin başarısızlığından eşit derecede sorumludur.

Tabii ki, psikoterapistler hatalar ve yanlış yargılar yapabilirler. Gerçekten de terapötik tarzımız, mesleki deneyimimiz ve kişisel özelliklerimiz psikoterapinin sonucunu büyük ölçüde etkiler. Ayrıca bazı danışanlarına yardım edemeyecek kadar katı olan ve onları esneklik eksikliğiyle suçlayan “zor” psikoterapistler olduğunu inkar etmek de zordur. Bununla birlikte, yeterlilik düzeyi ne olursa olsun, davranış özellikleri herhangi bir klinisyenin işini büyük ölçüde karmaşıklaştıracak danışanlar da vardır. Çok sayıda araştırmacının ulaştığı sonuçlara ve klinisyenlerle olan kendi deneyimlerine dayanarak, Kottler en zor olarak kabul edilen çeşitli hasta türlerini belirledi. Ayırt edici özellikleri bir sonraki gönderide açıklanmaktadır.

Psikoterapistlerin en zor olduğunu düşündüğü müşterilerin ayırt edici özelliklerini dikkatlice analiz edersek, asıl meselenin onlara daha fazla dikkat etme ihtiyacı olduğu ortaya çıkıyor. Spesifik tanıdan bağımsız olarak (paranoid durum, narsisizm veya sınırda durum), ilk izlenim (inatçılık, manipülatiflik, şikayet etme eğilimi) ve davranışlarından bağımsız olarak (yardım reddi, işbirliği yapma isteksizliği, gereksiz riskler alma eğilimi) zor danışanlar, psikoterapistin olağan ilgisinden daha fazlasını talep ederler, her durumda, psikoterapistler için temel sorun, bu tür danışanlara ek zaman ve çaba harcama ihtiyacıdır.

Zor danışanların psikoterapistlerin dikkat çektiği bir diğer önemli özelliği de terapötik ilişkiyi kontrol etme eğilimleridir. Danışanın direnişi, genellikle, umutsuzluğun arka planına karşı, terapi sürecini ve psikoterapistin kendisini kontrol altına almaya çalıştığı kendine güvenini yeniden kazanmaya çalışması gerçeğiyle açıklanır. Bu yaygın bir durumdur. Bununla birlikte, gerçekten zor bir müşteri, yalnızca belirli bir durum bağlamında direnç gösteren değil, aynı zamanda karakteri gereği buna yatkın olan kişidir. Böyle bir insan, (her şeyde gördüğü) tehdide, yaşamı boyunca gelişen tüm kişilerarası ilişkilerde hakim olma çabasıyla tepki verir.

Zor danışanları sıradan olanlardan ayıran üçüncü özellik, psikolojik savunma mekanizmalarının doğasıdır. Bastırma, entelektüelleştirme ve rasyonelleştirme gibi üst düzey savunmalara sahip kişilerle iletişim kurmak, Kernberg tarafından tanımlanan bölme, yani sınırda bireylerde bulunan kabul edilemez dürtülerin gerçek ayrışması gibi nispeten ilkel savunmaları kullananlardan çok daha kolaydır.. Bu tür mekanizmalar müşteriyi iç çatışmalardan etkili bir şekilde korur, ancak yan etkileri de vardır, özellikle müşterinin esnekliğini ve uyarlanabilirliğini azaltırlar.

Zor danışanların dördüncü özelliği, sorunları dışa vurma eğilimleridir. Bu insanlar tüm insanlıkla savaş halindeler. O kadar kötü hissediyorlar ki, geçmişte kendilerine yapılan tüm yanlışların intikamını almaya hazırlar. “Böyle bir insan kendinde bir sorun olduğunu ve dolayısıyla onu çözme olasılığını kabul etmek yerine, sorunu dış dünyaya atfeder. Onu sevmeyen, hayatına müdahale eden, onun kaygı ve kaygısına neden olan, haklarını gasp eden “başkaları”dır.” Bu nedenle, adaleti tesis etmek, herkese ve herkese bariz hukuksuzluğu anlatmak ve kendilerini onlardan korumak için tüm güçler seferber olmuştur. en yakın insanlara saldıran hayali saldırılar.

Çoğu psikoterapistin en zor danışanlar hakkında benzer fikirlere sahip olduğu sonucuna varılabilir. Bu müşteriler bizden verebileceğimizden veya vermeye istekli olduğumuzdan daha fazlasını talep ediyor. Sürekli bizimle savaşıyorlar, kaprislerini yerine getirmemiz için bizi zorlamaya çalışıyorlar. Sorunlarıyla ilgili vizyonumuzla inatla aynı fikirde değiller. Yine de bazı eksikliklerini kabul etseler de, onların üstesinden gelmek için önerilerimize uymayı reddediyorlar.

Devamı

Colson, D. B. ve diğerleri. Bir karşıaktarım anatomisi: zor psikiyatri hastanesi hastalarına personel tepkileri. Hastane ve Toplum Psikiyatrisi. 1986

Jeffrey A. Kottler. Tam bir terapist. Şefkatli terapi: Zor müşterilerle çalışmak. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (söz yazarı)

Kernberg, O. F. Şiddetli Kişilik Bozuklukları: Psikoterapötik Stratejiler 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Direnç mi, rasyonelleştirme mi? Bilişsel davranışçı bir bakış açısı. P. Wachtel'de (Ed.), Direnç: Psikodinamik ve davranışsal yaklaşımlar. 1982

Steiger, W. A. Zor hastaları yönetmek. Psikosomatik. 1967

Wong, N. Zor hastaya bakış açıları. Menninger Kliniği Bülteni. 1983