Depresyonu Anlamada Psikodinamik Yaklaşımlar

2024 Yazar: Harry Day | [email protected]. Son düzenleme: 2023-12-17 15:55

Psikiyatride kullanılan nozolojilere ve koşullara klasik yaklaşımın aksine psikodinamik yaklaşım kavramıyla başlamak gerektiğini düşünüyorum. Bir bilim olarak psikiyatri, genel psikopatolojinin kurucusu Karl Jaspers'e göre, özü "gerçek, ayırt edilebilir fenomenleri tanımlamak, gerçekleri keşfetmek, onları test etmek olan fenomenolojik veya tanımlayıcı yaklaşıma dayanır. ve bunları açıkça göstermek. Psikopatolojinin çalışma alanı, zihinsel alana ait olan ve sabit ve prensipte anlaşılabilir bir anlamı olan kavramların yardımıyla ifade edilebilen her şeydir. Psikopatoloji araştırmasının konusu, zihinsel yaşamın aktüel, bilinçli olaylarıdır." Psikiyatristin amacı, hastada gözlemlenen semptomların ayrıntılı bir açıklaması ve bunların bir sendromolojik tanı temelinde daha fazla yapılandırılmasıdır. Buna karşılık, çalışmaları psikodinamik bir yaklaşıma dayanan psikoterapistin görevi, hastanın sunduğu cephenin arkasında ne olduğunu görmek, arkasında ne olduğunu anlamak, semptomların ve teşhisin ötesine geçmektir. Jaspers'e göre, “psikoterapi, duygusal iletişim yoluyla hastaya yardım etme, varlığının son derinliklerine nüfuz etme ve oradan şifa yoluna getirilebileceği bir temel bulma girişimidir. Hastayı kaygı durumundan çıkarma arzusu, tedavinin apaçık hedefi olarak kabul edilir."

Açıkçası, mantıklı bir soru ortaya çıkıyor: bu konu neden seçildi? Birincisi, hem nevrotik depresyonlar hem de derin psikotik depresif bozukluklar olmak üzere farklı bir seviyedeki depresif bozukluğu olan hastaların açıkça artan sayısı not edilmeden bırakılamaz; ikincisi, uygulamada, uygulanan tüm tedavi yöntemlerine, yani farmakoterapiye (özellikle antidepresanların uyarıcı nöroleptikler, benzodiazepinler, normotimikler, biyostimülanlar, vb. ile kombinasyonu), psikoterapi, PTO vb. tedavinin beklenen etkisi hala gözlenmemiştir. Elbette hasta iyileşiyor ama yine de depresif belirtilerde nihai azalmayı gözlemlemiyoruz. Depresyon anlayışının eksik olduğunu varsaymak doğaldır. Bu nedenle, şizofreni ve duygulanım bozukluklarının başlangıcına ilişkin psikodinamik teorilerin varlığı ile birlikte, depresyonun başlangıcına ilişkin teoriler de vardır. Burada Freud'un şu sözünü hatırlayabilirsiniz: "Aklın sesi yüksek değil, ama kendini dinlemeye zorluyor… Aklın krallığı uzak ama ulaşılmaz değil…"

İlk kez, depresif durumun psikodinamik yönleri, depresyonun ortaya çıkışını bir nesnenin (esas olarak annenin) kaybı durumuyla ilişkilendiren Z. Freud ve K. Abraham tarafından araştırıldı. Burada "nesne" kavramı hakkında birkaç söz söylenmelidir. Psikanalizde bir nesne, özne, öznenin bir parçası veya başka bir nesne/parça anlamına gelebilir, ancak nesne her zaman özel bir değer olarak kastedilir. J. Heinz'e göre nesne, yaşam hırsları/illüzyonları olarak anlaşılmaktadır. Nesne her zaman şu ya da bu dürtünün çekiciliği ya da tatmini ile ilişkilendirilir, her zaman duygulanımsal olarak renklidir ve sabit işaretleri vardır. Sonuç olarak, daha sonra, provoke edici faktörlerin (psikojenik, fizyolojik, çevresel vb.) Etkisi altında, psikoseksüel gelişimin erken aşamalarına, bu durumda, patolojik fiksasyonun ortaya çıktığı aşamaya gerileme vardır. özellikle sözlü evrede, bebeğin tüm dürtülerinin annenin memesine yoğunlaştığı sadist evre - bu evredeki bu birincil ve en önemli nesne. Freud'un en ünlü sözlerinden biri, anne göğsünde 2 temel duygunun bulunduğunu söyler - sevgi ve açlık. Bir nesnenin kaybı, her şeyden önce, tam olarak bu duygulara çarpar (bu açıdan, hem anoreksiya hem de bulimia, bir tür davranışsal eşdeğer veya depresyonun dönüşüm versiyonu olarak kabul edilebilir)

Şimdi bir depresyon durumunun nasıl ortaya çıktığını hayal etmeye çalışalım. Kaybedilen nesne, Ego'ya içe atılır, yani. bir dereceye kadar onunla özdeşleştirilir, ardından Ego 2 parçaya bölünür - hastanın Ego'su ve kayıp nesneyle tanımlanan kısım, sonuç olarak Ego parçalanır ve enerjisi kaybolur. Buna karşılık Süper Ego, buna tepki göstererek Ego üzerindeki baskıyı arttırır, yani. Ancak son Ego'nun bütünleşme ve farklılaşma kaybının bir sonucu olarak, bu baskıya daha çok hastanın tüm olumsuz ve ikircikli duygularının yansıtıldığı kayıp nesnenin Ego'su olarak tepki vermeye başlar. “Kendi Egosuna ait olan kısım fakirleşir ve içi boşalır), depresif hastalarımızın çok sık şikayet ettiği boşluk hissi işte buradadır. Sonuç olarak, kaybolan (ihanet, iğrenç olarak algılanan) nesneye yönelik olumsuz duygular, klinik olarak kendini değersizleştirme, suçluluk, zaman zaman aşırı değer verilen, sanrısal seviyeye ulaşan fikirler şeklinde tezahür eden kendi üzerine yoğunlaşır..

"Bir şeye mi üzüldün?" sorusu sorulduğunda tekrarlayan duygudurum bozuklukları tabii ki herkes tarafından biliniyor. Bu bozuklukların şu veya bu nedenle, genellikle rasyonel, analize ve açıklamaya uygun bir nedeni vardır. Bu tür dönemlerde, bir kişi genel enerjide bir azalma, biraz uyuşukluk, kendi içine daldırma, belirli bir psiko-travmatik konuya sıkışmış, diğer herkese karşı bariz bir ilgi sınırlaması, emekli olma veya bu konuyu başkalarıyla tartışma eğilimi hisseder veya gösterir. yakın birisi. Aynı zamanda, hem performans hem de benlik saygısı acı çeker, ancak Freud'a göre, kötü ruh halimizin nedenleri de dahil olmak üzere, kendimizi ve başkalarını anlama, başkalarıyla hareket etme ve etkileşim kurma yeteneğini koruruz, bu yaygın bir kederdir.

Buna karşılık, melankoli, yani. şiddetli depresyon (eşdeğeri) niteliksel olarak farklı bir durumdur, tüm dış dünyaya olan ilgi kaybı, kapsamlı bir uyuşukluk, herhangi bir aktivite yapamama, sonsuz bir akışta ifade edilen benlik saygısında bir azalma ile birlikte genellikle sanrılı bir suçluluk duygusuna ve gerçek veya fantezi günahları için ceza beklentisine dönüşen kendisiyle ilgili sitemler ve saldırgan ifadeler = Freud'a göre, keder sırasında “dünya fakir ve boş hale gelir”, ben'in görkemli yoksullaşması, ve melankoli ile kendilik zayıf ve boş hale gelir. Terapistin olası bir bilişsel hatası burada not edilmelidir: hastanın acı çekmesinin nedeni acı verici olmayan hayal gücüdür ve onu yiyip bitiren içsel (çoğunlukla bilinçsiz) süreçlerin bir sonucudur. Melankolik, eksikliklerini ortaya çıkarır, ancak her zaman aşağılanma ile gerçek kişiliği arasında bir tutarsızlık görürüz. Böyle bir durumda sevme yeteneği kaybolduğu, gerçeklik sınaması bozulduğu, çarpık bir gerçekliğe olan inanç ortaya çıktığı için, bu gibi durumlarda sıklıkla yaptığımız gibi hastayı aksine ikna etmek anlamsızdır. Hasta, doktordan böyle bir tepkiyi, durumunun derin bir yanlış anlaşılması olarak algılar.

Depresyonun başlangıcına ilişkin hipotezlerden birinden bahsetmek önemli olacaktır: nesne kaybolduğunda (veya onunla olan ilişki çöktüğünde), ancak özne bağlılığını (libido enerjisini) ondan koparamadığında, bu enerji ona yönlendirilir. sonuç olarak bölünen, dönüşen, kayıp nesneyle özdeşleşen kendi Ben'i, yani. nesnenin kaybı Ben'in kaybına dönüşür, tüm enerji içeride yoğunlaşır, dış aktiviteden ve bir bütün olarak gerçeklikten "yalıtılır". Fakat bu enerji çok olduğu için, bir çıkış yolu arar ve onu bulur, sonsuz zihinsel acıya dönüşür (acı - orijinal sesinde, hiçbir şeye bakılmaksızın var olan, madde, enerji vb.

İkinci hipotez, beklentileri karşılamayan bir nesneye yönelik güçlü saldırgan duyguların ortaya çıktığını, ancak ikincisi bir bağlanma nesnesi olarak kaldığından, bu duyguların nesneye değil, yine bölünen kişinin kendi benliğine yönlendirildiğini öne sürer. Buna karşılık süperego (vicdan örneği), beklentileri karşılamayan bu nesne üzerinden kendi başına acımasız ve uzlaşmaz bir "yargı" uygular.

Depresyon çerçevesinde acı çekmek "dönüşüm" doğasına sahiptir: ölümcül hasta olmak daha iyidir, herhangi bir faaliyeti tamamen bırakmak daha iyidir, ancak yalnızca hala sonsuz derecede değerli olan bir nesneye karşı düşmanlığınızı göstermemek daha iyidir. Freud'a göre, melankolik kompleks "açık bir yara gibi davranır", yani. dış "enfeksiyonlardan" korunmaz ve başlangıçta ağrılıdır ve herhangi bir komplikasyon, hatta sadece "dokunma" sadece durumu ve bu yarayı iyileştirme olasılığını ağırlaştırır, terapi aynı zamanda hassas olması gereken bir "dokunma" çeşididir. mümkün olduğunca ve psikotrop ilaçların kullanımı ile ön anestezi gerektirir.

K. Abraham'ın eserlerinde depresyonun libido gelişimi tarihi bağlamında anlaşıldığı gerçeğiyle karşılaşıyoruz, yani. sürücülerin tarihi. Bir nesnenin kaybı, aşk nesnesinin özümsenmesine, içe atılmasına, yani. bir kişi tüm hayatı boyunca içe yansıtılmış bir nesneyle (ve sonraki tüm önemli duygusal bağlanma nesneleriyle) karşıt olabilir. Abraham, depresyonun merkezinde çatışan sevgi ve nefret dürtülerinin mücadelesini fark etti. Başka bir deyişle, aşk bir cevap bulamaz ve nefret içe doğru itilir, felç eder, bir kişiyi rasyonel aktivite yeteneğinden mahrum eder ve onu derin bir kendinden şüphe duyma durumuna sokar.

Depresyonun seyrinin, diğer herhangi bir akıl hastalığı gibi ve belki de somatik olduğu gibi, kesinlikle kişisel organizasyonun yapısı, türü, hastanın kişiliğinin organizasyon düzeyi üzerinde bir iz bıraktığına dikkat edilmelidir. Dikkatimizi depresif bozukluklar konusuyla ilgili daha sonraki çalışmalara çevirirsek, yazarın güçlü bir hayal kırıklığı duygusu ve çoğu kişinin kaybı anlamına geldiği Narsisistik Depresyon Üzerine yayınında ana hatlarıyla belirtilen S. Reznik'in gelişmelerinden bahsetmek faydalı olacaktır. kendisinin önemli bir yönü ya da patolojik ego ideali, onun “aldatıcı dünyası”, bu durum somut bir fiziksel olay olarak yaşanır. Bu durumda, hastanın depresif ağlaması, aşırı terleme, vücudun tüm gözeneklerinden akan "gözyaşları" ile intihar fantezileri veya eylemleri (bu yanıltıcı yapılar olmadan yaşayamamanın bir sonucu olarak) kendini gösterebilir. Hayali gerçeklik, günlük gerçeklikle rekabet eder, aynı zamanda rüyalarda bir tür aldatıcı hipergerçeklik haline gelebilir (hiper- ve sürrealizm). Aslında, bir rüyada, normal hayali halüsinasyonlar, gerçek dünyadan daha fazlası - hipergerçek veya gerçek dünyadan daha fazlası olarak algılanır. İtalyan psikiyatrist S. de Santi'nin yazdığı gibi: "bir rüya, yanılsamanın malzemesine ışık tutabilir." Benmerkezci benlik kendini evrenin merkezi olarak görür ve sanrılı bir heyecan içinde iç ve dış gerçekliği dönüştürebilir; bu durumda, narsisistik patolojik benlik, genişleyen "ideolojik" hareketine engel olan her şeyin doğasını değiştirebilir, deliryum az çok organize olmuş bir fikirler sistemidir.

Yine endojen depresyona gelince, obsesif-kompulsif bozukluk, deliryum, yapıcı-genetik psikopatolojinin destekçilerinin anlayışında Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, sözde bozukluk üzerine kuruludur. farklı hastalıklarda sadece dışsal olarak farklı şekillerde kendini gösteren hayati olaylar. Temel olaydaki bu değişime “yaşamsal engelleme”, “kişilik oluşum sürecinin bozukluğu”, “iç zamanlamanın” engellenmesi, kişisel gelişimde bir durgunluk anı denir. Böylece, oluş sürecinin engellenmesinin bir sonucu olarak, zaman deneyimi zamandaki durgunluk deneyimi haline gelir, gelecek artık orada değildir, geçmiş ise her şeydir. Dünyada sonuçsuz, belirsiz, çözülmemiş hiçbir şey yoktur, bu nedenle önemsizlik, sefillik, günahkârlık hezeyanı ("psikopat hastalarının" aksine, depresif hastalar teselli ve destek istemezler) ve şimdiki zaman korku uyandırır. Dış dünya ile gelecekteki bağlantıları zenginleştirme yeteneği, mutluluğun ön koşulu olarak hizmet ederken, kederin ön koşulu bu ilişkileri kaybetme olasılığıdır. Yaşamsal kısıtlamanın etkisi altında geleceğin deneyimi boşa çıktığında, hem mutluluğun hem de üzüntünün uygulanamaz hale geldiği geçici bir boşluk ortaya çıkar. Aynı temel bozukluktan - kişilik oluşum sürecinin engellenmesi - takıntılı düşünmenin belirtileri ortaya çıkar. Bu engelleme, formun parçalanmasına yol açan bir şey olarak deneyimlenir, ancak parçalanmaya hemen değil, var olan varlığın parçalayıcı potansiyelinin imajını üstlenerek. Zihinsel yaşam sadece olumsuz anlamlarla doludur - ölüm, pislik, zehirlenme resimleri, çirkinlik gibi. Hastalığın altında yatan olaylar, hastanın zihinsel yaşamında, dünyasının bir tür “büyülü gerçekliği” şeklinde belirli yorumlar şeklinde tezahür eder. Kompulsif eylemlerin amacı, bu anlamlardan ve bu gerçeklikten kendini korumaktır; takıntılı eylemler tükenmeyi tamamlamak için gerçekleştirilebilir ve etkisizlikleri ile karakterize edilir.

Hayman Spotnitz'e göre ödipal öncesi hastaların temel tedavi teorileri:

1. Klasik analizde hastayla pozitif bir ilişki, preoedipal hastanın oluşturamadığı bir “çalışan ittifak” kurmaya çalışırız. O. Modern analizde, rahatsız olan hastanın özel teknikler kullanmadan işbirliği yapmasını ve olumlu ilişkiler kurmasını veya terapide kalmasını beklemiyoruz. Tedavinin ilerlemesini engelleyen spesifik preoedipal dirençleri öğrenmeye ve çözmeye odaklanarak terapötik duruma odaklanmaya çalışıyoruz.

2. Preödipal hasta ile çalışırken, saldırganlığın tezahür etmesine izin verecek bir atmosfer yaratmaya çalışırız.

3. Ödipal hastayı tedavi ederken, bir transfer nevrozuna yol açan nesnel bir transferin gelişimini destekleriz. Ödipal öncesi hastayla narsisistik bir aktarım oluştururuz, burada hastanın benliği nesnedir, ancak analist üzerine yansıtılır.

4. Klasik analizde, hastanın sözlü, genellikle entelektüel ifadeleri, terapinin gelişimi için önemlidir. Ancak daha rahatsız bir hastayla çalışırken buna güvenemeyiz, bu nedenle daha ilkel sözlü iletişim biçimleriyle çalışmak gerekir.

5. Klasik teknikte terapinin başarısından hasta da sorumludur. Modern analizde, terapinin başarısından veya başarısızlığından tamamen sorumlu olan, bebeğin annesi olarak analisttir.

6. Klasik versiyonda direnişi en baştan çözmeye çalışıyoruz. Ödipal öncesi hastalarla öncelikle egoyu ve onun savunmasını güçlendirmekle ilgileniriz. Bu nedenle, bir tedavi durumunda dirençleri çözmeye çalışmadan önce, savunmaların yıkılmadığından emin olmak gerekir. Direncini güçlendirmek için hastaya katılabiliriz (n / r: hasta "Kiev'den nefret ediyorum. Lviv'e taşınmam gerekiyor" analist "neden Lviv'e? Belki doğuya, örneğin Donetsk'e gitmek daha iyidir? ")

7. The Problem of Anxiety'de Freud, ödipal hastada işlediğini bulduğu beş temel direnci formüle eder. Preödipal hastanın tedavisi için Spotnitz, Spotnitz'in Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique adlı kitabında anlatıldığı gibi, bu daha rahatsız bireylere uygulanan alternatif bir beş direnç grubu geliştirdi.

* direnç yok edici terapi

* statükoya direnç

* ilerlemeye direnç

* işbirliğine direnç

* Tedavinin sonuna direnç

8. İlk çalışmalarında Freud, analistin tarafsızlığı ve nesnelliği ilkesine aykırı olduğunu düşünerek analistte karşıaktarım duygularının gelişimini onaylamaz. Modern analizde, bu duygular terapide son derece önemli bir unsurdur, tedavi sürecinin dinamiklerinin birçok yönünün tezahürü ve anahtarı olarak hareket eder.

TEKNİK

bir). Hastanın klasik yaklaşımdaki ana görevi serbest çağrışımdır, ancak modern uygulamada egonun parçalanmasına ve daha fazla gerilemeye yol açabileceğinden bundan kaçınılır. Bunun yerine, hasta istediğini söylemesi için teşvik edilir.

2). Klasiklerde ana müdahale yorumlamadır. Preoedipal hasta ile çalışırken, yerini duygusal sözlü iletişim alır, güçlü duygular ve durumlar uyandırılır, incelenir ve ilerleme için kullanılır.

3). Klasik analist direnişi yorumlama yoluyla, modern olanı ise bağlanma, yansıtma, yansıtma gibi alternatif sözlü iletişim biçimlerinin kullanımı yoluyla çözer.

4). Nevrotikte, analist genellikle seansların sıklığını belirler; eliptik öncesi bir hastada, hastanın kendisi analistin yardımıyla bir görüşme biçimi planlar.

beş). Ortodoks analist J genellikle sorularını ve yanıtlarını hastaya ego odaklı müdahaleler formüle ederek ele alır. Modern - nesne yönelimli müdahaleleri kullanacaktır.

6). Klasik teknikte divane sadece yüksek sıklıkta ve narsisistik bozuklukları tedavi edilebilir kabul edilen hastalarda kullanılırken, modern analizde divane tüm hastalarla kullanılabilir.

7). Preödipal bir hastayı tedavi etmenin temel amacı, ona "her şeyi" söylemesine yardımcı olmaktır. Hastanın bakış açısına katılmamaya çalışıyoruz. Spotnitz'e göre, “Genellikle hastanın bakış açısının analistin bakış açısından daha iyi olduğu ortaya çıkıyor. Hasta birinci elden bilgiye sahip." Spotnitz, sistemini 2 Freud'un ifadelerine dayandırır: "Hastaya ancak her şeyi söylemenin gerçekten her şeyi söylemek anlamına geldiği cevabını verebilirsiniz." Ve ayrıca: "Direncin üstesinden gelmek için kullanılan bu robot, analizin ana işlevidir." Seanslarda sıklıkla belleğe hitap ettiğimizi göz önünde bulundurarak Spotnitz'in görüşünü burada alıntılamak yerinde olur: “Modern analiz, hastanın hafızası hakkında bildiği ve bilmediği her şeyi anlatarak hayatta önemli hedeflere ulaşmasına yardımcı olan bir yöntemdir. Analistin görevi, hafızası hakkında bildiği ve bilmediği her şeyi söylemeye karşı direncini gidermek için sözlü iletişimi kullanarak hastanın her şeyi söylemesine yardımcı olmaktır.

sekiz). Klasik analist, tekniğini esas olarak yorumlamayla sınırlar.

dokuz). Modern analist, derinden gerileyen bir hastayla çalışırken, gerilemeyi sınırlamak ve narsisistik aktarımın gelişimini desteklemek için müdahalelerini seans başına 4 veya 5 nesne yönelimli soruyla sınırlayacaktır.

Spotnitz'in narsisistik savunma kavramı: Yaşamın erken evrelerinde, ebeveynlere yönelik öfke veya nefretin dışa dönük ifadesinin onlarla ilişkinin kaybına yol açacağı korkusu nedeniyle, ego bir dizi savunma geliştirir. Bu korkulardan bazıları, nesnenin her şeye kadir yıkım korkusunu içerebilir, bu da intikam alma, kendini yok etme, terk etme, yıkıcı reddedilme korkularına yol açar. Sevilen bir nesneden nefret etmenin o nesnenin iyiliğini yok edeceğine ve çocuğun umduğu aşk ilişkisi için fırsatı boşa harcadığına dair büyülü bir fantezi de olabilir.

Normal ve nevrotik depresyonda, bireyin çatışmasının benlik ve dış nesne ile ilgili olduğunu, derin veya psikotik depresyonda ise Bibring'in öne sürdüğü gibi çatışmanın intrapsişik olduğunu ve süperego ile ego, kendilik arasında ortaya çıktığını görürüz.